Lors de mes débuts chez Simonæ, j’avais écrit un article sur les inégalités en santé. J’y mentionnais le problème que pose l’obligation d’avancer les frais de santé lors d’une consultation en France sans toutefois m’attarder sur le sujet puisque le tiers payant généralisé avait été, à l’époque, annoncé pour décembre 2017. Cette mesure ayant été depuis suspendue par l’actuelle ministre de la Santé, Agnès Buzyn, cette situation continue de pénaliser les ménages les plus pauvres, en particulier dans les déserts médicaux, qui ne peuvent pas avancer l’argent pour une consultation généraliste, encore moins pour un·e spécialiste.

Mais en fait, comment ça fonctionne ?

Lors d’une consultation ou d’un acte de soin, l’assurance maladie couvre un pourcentage du prix. Ce pourcentage dépend du type de consultation/d’acte, du lieu (cabinet privé, clinique, hôpital public…) et de l’autorisation ou non de læ praticien·ne à pratiquer le dépassement d’honoraires. Avant de prendre un rendez-vous, on peut le vérifier grâce au « secteur » auprès duquel læ soignant·e est conventionné·e : si iel est conventioné·e secteur 1, iel ne peut pas pratiquer de dépassement d’honoraires. Reste à la charge de læ patient·e ce qu’on appelle un ticket modérateur : celui-ci est généralement couvert complètement ou en partie par la mutuelle (cette notion sera davantage détaillée dans la suite de l’article).

Premier risque d’inégalité : là où l’assurance maladie concerne censément toute personne résidant en France, la mutuelle représente un coût supplémentaire. Cependant, pour les personnes les plus précaires, il existe la CMU, ou Couverture maladie universelle, accessible sous conditions de revenus et à renouveler annuellement.

En dehors des dépassements d’honoraires, les tarifs des consultations sont fixés par la loi (et ont d’ailleurs augmenté le 1er mai 2017). Ils sont consultables sur le site Ameli.fr, de même que les taux de remboursement associés.

Et le tiers payant, dans tout ça ?

Le tiers payant est le fait de ne régler que ce qui reste à la charge de læ patient·e, c’est-à-dire le ticket modérateur, ou ce qu’il en reste après le remboursement de la mutuelle. Dans certains cas, il permet de ne rien avancer du tout au moment de la consultation, des examens ou des soins. Le tiers payant est déjà pratiqué en hôpital public ou dans certains cabinets et centres médicaux, et les médecins sont libres de le proposer à leurs patient·e·s depuis janvier 2017. Ce tiers payant devait être généralisé à tou·te·s les praticien·ne·s en décembre 2017, mais la mesure a été suspendue suite aux protestations des professionnel·le·s de santé.

En effet, bien que cette mesure aurait notamment évité aux personnes n’ayant pas les moyens d’avancer les frais de santé de se mettre en danger en reportant des consultations ou soins nécessaires, beaucoup de soignant·es y sont hostiles, principalement pour des questions de gestion administrative. Jaddo, médecin et blogueuse, en parle plutôt bien dans ce billet qui date de décembre 2014.

Si le remboursement par la sécurité sociale ne devrait pas poser problème, il n’en va pas de même pour les mutuelles. Elles sont nombreuses, ne remboursent pas au même niveau, et présentent parfois des délais importants… Jaddo souligne aussi le problème de læ médecin traitant·e déclaré·e : en effet, le tiers payant généralisé ne s’applique qu’aux consultations avec saon médecin traitant·e ainsi qu’aux consultations et soins prescrits par ce·tte dernier·e. Or, les patient·e·s n’ont pas toujours déclaré un·e médecin traitant·e, ou ne savent pas précisément qui iel est.

Il est donc possible pour un·e médecin de recevoir un·e patient·e… et de ne pas pouvoir obtenir le remboursement, puisqu’iel n’est pas déclaré·e pour læ patient·e. Le tiers payant généralisé demanderait donc un monde idéal où chaque patient·e connaîtrait saon médecin traitant·e (et se sentirait assez en confiance pour læ consulter en premier lieu et se faire indiquer un·e spécialiste), où chacun·e aurait une carte d’assurance maladie et une mutuelle à jour, et où les organismes de complémentaire santé auraient les moyens de traiter rapidement tous leurs dossiers et de procéder aux remboursements dans les délais.

Cependant, les médecins ont désormais la possibilité d’appliquer le tiers payant au cas par cas : n’hésitez pas, donc, à demander à votre médecin s’il est possible de le pratiquer pour vous, surtout si vous êtes en condition précaire. Iel acceptera probablement au vu de la situation. Ce tiers payant est d’ailleurs souvent proposé systématiquement pour les personnes déclarées en ALD (affection longue durée) ou sous le régime de la CMU.

Et maintenant ?

Jusqu’à maintenant, un médecin conventionné avait un tarif fixe pour la consultation, quel qu’en soit le motif. Mais, suite à une nouvelle loi proposée par le ministère de la Santé et entrée en vigueur au 1er mai 2017, les médecins peuvent facturer plus cher ce qui est considéré comme une « consultation complexe ». Ces consultations passent à 46 € chez un·e généraliste et à 60 € chez un·e spécialiste au lieu de respectivement 25 et 30€. Une augmentation non négligeable.

Les soignant·es sont nombreuxes à saluer cette hausse : iels y voient l’opportunité de pouvoir consacrer davantage de temps à des patient·e·s en demande et à des problèmes complexes, tout en s’assurant de maintenir leur revenu après paiement des charges liées au cabinet. Cependant, cette mesure ne s’applique pour le moment qu’aux médecins et pas à l’ensemble des soignant·e·s pouvant travailler en libéral, comme les sages-femmes.
Par ailleurs, outre le fait que cela fait plus d’argent à avancer (allez, soyons optimistes et disons que les soignant·e·s accorderont le tiers payant aux plus précaires), les consultations complexes ne sont évidemment pas fixées selon la fantaisie de læ médecin.

Il existe une liste pré-définie : pour un rendez-vous chez un·e généraliste, on y trouve, entre autres, les consultations pour une première contraception et la prévention des MST, ainsi que les consultations liées au surpoids. Mis à part les problèmes de discrimination que cela engendre – rappelons que les femmes sont davantage touchées par la pauvreté et qu’il y a davantage de personnes grosses parmi les classes sociales les moins favorisées – , se pose également le problème du secret médical.

En effet, dans le cas d’une personne mineure, si elle a parfois la possibilité de se rendre seul·e chez læ médecin, c’est souvent un parent ou un·e autre gardien·ne légal·e qui paie la consultation. Comment, dans ce cas, justifier une consultation à 46 € au lieu de 25, si on ne peut pas discuter de contraception ou si la famille s’oppose à la prise de contraceptif ? Il existe, c’est vrai, des plannings familiaux, mais ils ne sont pas toujours accessibles en transports et de nombreuses zones, rurales notamment, sont très éloignées du centre le plus proche. Prétexter une consultation autre pour obtenir une contraception était jusque là la seule solution de beaucoup d’adolescent·e·s.

La crainte principale est liée à une possible libéralisation du système de santé. La hausse du prix des consultations complexes fait que les personnes dites « à risque » auront d’avantage à rembourser. Et si l’assurance maladie et la plupart des mutuelles ne peuvent choisir leurs clients, les assurances privées peuvent choisir leur clientèle ou du moins proposer un tarif plus élevé. En d’autres termes : il faut espérer que cette mesure s’accompagne d’un contrôle plus strict des formules proposées par les mutuelles et une interdiction pure et simple d’accès au dossier médical avant la signature d’un contrat d’assurance.