Après les œstro-progestatifs (OP), on finit aujourd’hui la revue des contraceptions hormonales avec les progestatifs, qui existent sous forme de pilule (parfois appelée « micropilule »), d’implant sous-cutané, de dispositif intra-utérin (DIU ou « stérilet ») et d’injection.
Un progestatif va agir sur le col de l’utérus, en épaississant les glaires, ce qui empêche le passage des spermatozoïdes ; sur l’endomètre, la couche la plus interne de l’utérus, qui devient très fine et empêche une grossesse de s’implanter ; et de façon plus inconstante, il peut y avoir blocage de l’ovulation. Le fait que l’ovulation ne soit pas systématiquement empêchée explique que contrairement aux OP, les progestatifs doivent toujours être pris en continu.
On reste dans une contraception hormonale, les effets secondaires négatifs sont donc similaires à ceux constatés sous OP : augmentation ou diminution de l’appétit, baisse voire perte de désir sexuel, troubles de l’humeur, acné, tensions mammaires, sécheresse vaginale, pertes vaginales plus abondantes, rétention d’eau, maux de tête, troubles digestifs, hyper-pilosité.
On retrouve également les mêmes effets positifs pour certain·es utilisateurices : diminution des douleurs liées aux règles, de l’acné, du syndrome pré-menstruel.
Il n’y a pas d’effet direct sur le poids objectivé par les études, même si les variations d’appétit parfois engendrées peuvent jouer sur une prise ou une perte modérée.
Tous ces effets restent dans la même logique que ceux liés aux OP, je vous renvoie donc à l’article dédié pour plus de détails. Les variations sur les saignements utérins sont néanmoins plus fréquentes que sous OP. Environ un tiers des utilisateurices vont avoir leurs règles à peu près comme d’habitude ; un tiers n’a plus de règles, ou très rarement (et ce n’est absolument pas dangereux, ça arrive si l’ovulation est bloquée, comme sous OP, là encore je vous renvoie à l’article précédent pour les détails) ; le dernier tiers présente des saignements irréguliers, ou spottings. Ce sont des saignements peu abondants, plutôt marrons que rouges, de durée variable. Les spottings ne sont pas dangereux, mais peuvent être pénibles, vu qu’on ne sait pas à l’avance quand et pour combien de temps on va saigner. Des traitements complémentaires peuvent être proposés pour les faire diminuer.
S’ils sont similaires aux OP, voire individuellement moins bien tolérés, les progestatifs ont en revanche l’avantage de présenter beaucoup moins de contre-indications. En effet, ce sont les oestrogènes des OP qui sont responsables des risques cardio-vasculaires associés. Il y a donc très peu de cas où il est impossible de prendre des progestatifs : un cancer hormono-dépendant, une maladie du foie, une prise de médicaments interagissant avec la molécule (millepertuis, certains traitements de la tuberculose, du VIH, de l’épilepsie).
Une contraception progestative peut se commencer à différents moments. Soit au premier jour des règles ; soit immédiatement après une IVG ou une fausse-couche ; soit 3 semaines après un accouchement ; dans ces 3 cas vous êtes protégé·e immédiatement. En dehors de ces cas, vous pouvez la commencer à n’importe quel moment à condition d’être certain·e de ne pas être déjà enceint·e, et en continuant une autre contraception en parallèle pendant encore 5 jours.
Elle est efficace à 91 % (comme la pilule OP, donc). Il existe deux molécules actuellement : le levonorgestrel et le desogestrel, toutes les deux remboursées. La première est la plus stricte sur les horaires : 3 h de décalage maximum de l’heure de prise. La deuxième est plus souple, avec toutefois un débat sur la durée tolérable. Elle bloque plus fréquemment l’ovulation que l’autre (97 % des cas), et la notice mentionne donc une tolérance à l’oubli de 12 h, par analogie avec une OP. Il faut quand même savoir que cette notice a changé à plusieurs reprises, puisque l’étude de mise sur le marché était faite avec une tolérance de 3 h seulement. À titre personnel, je recommande à mes patient·es de considérer qu’il y a risque de grossesse si l’oubli dépasse les 6 h, par prudence.
Le desogestrel est beaucoup plus fréquemment prescrit du fait de sa plus grande souplesse de prise. Néanmoins, si vous la tolérez mal, rien n’empêche d’essayer le levonorgestrel.
Vous prenez donc un comprimé tous les jours, à peu près à la même heure, sans jamais vous arrêter, même si vous saignez. Si vous oubliez un comprimé pendant plus de 3 h (pour le levonorgestrel) ou 6 h (pour le desogestrel) par rapport à votre horaire de prise habituel, prenez quand même le comprimé oublié et continuez votre plaquette ; si vous avez eu un rapport potentiellement fécondant dans les 5 jours précédant l’oubli, prenez en plus une contraception d’urgence ; et pendant les 5 jours suivants, vous êtes moins bien protégé·e, donc préservatif en cas de rapport potentiellement fécondant.
Si, dans les quatre heures suivant la prise d’un comprimé, vous êtes atteint·es de vomissements ou de diarrhée liquide, il faut mieux observer les mêmes précautions qu’en cas d’oubli de pilule, car la molécule n’aura pas eu le temps d’être efficace. C’est pourquoi la pilule est généralement peu adaptée si l’on souffre de troubles digestifs.
Il s’agit d’un bâtonnet en plastique souple, de 4 cm de long pour 2 mm de diamètre, en plastique poreux, imprégné de progestatif qui va se relâcher petit à petit dans le sang sous l’effet de la chaleur du corps. Il est efficace à 99,9 %, pendant 3 ans. Les dernières études montrent que la dose d’hormone dans le sang reste stable jusqu’à 4 ans, donc pas de panique si vous dépassez la date de retrait de quelques mois. Cette même étude montre la même efficacité quelque soit le poids, donc même si l’info circule encore qu’il faut le changer plus fréquemment en cas d’obésité, ce n’est plus d’actualité.
Photo d’un implant sous-cutané à côté d’une pièce de 1 €.
La pose et le retrait (ou changement : si vous êtes bien avec, vous pouvez tout à fait enchaîner sur le suivant) se font sous anesthésie locale. Deux anesthésies sont possibles, par injection ou crème (le patch est souvent insuffisant dans cette indication). Le type d’anesthésie dépend surtout des habitudes propres à chaque praticien·ne, n’hésitez pas à demander avant pour vous préparer ou demander l’autre option (si vous voulez éviter l’aiguille, ou que la crème marche mal sur vous, par exemple). L’injection se fait en sous-cutané, et est efficace en 2 minutes. La crème doit se poser 1 h à 1 h 30 avant le geste, en couche épaisse, et vous pouvez mettre du film plastique autour de votre bras pour mieux faire pénétrer.
L’implant se pose sur la face interne du bras, quelques centimètres au-dessus du coude. Il doit être posé très en surface, entre la peau et le gras, pour éviter qu’il ne se déplace. Les migrations sont très rares, mais peuvent compliquer le retrait, voire nécessiter un passage au bloc pour une anesthésie plus poussée. Aussi, si vous sentez que votre implant s’est déplacé, n’hésitez pas à consulter pour vous assurer qu’il n’y a pas besoin de l’enlever plus tôt que prévu.
Il est rangé dans une aiguille. Pour la pose, on pique l’aiguille sous la peau, puis on la rétracte pour laisser seulement l’implant. Pour le retrait, on fait une petite incision (un demi centimètre) au bistouri pour dégager le bout de l’implant et le tirer dehors. Avec l’anesthésie, ça ne doit pas être douloureux. Et dans les deux cas, ça dure environ 5 minutes.
Il arrive que certain·es praticien·nes proposent (voire imposent) de tester 3 mois de pilule progestative avant de poser l’implant, pour voir comment vous la tolérez. Franchement, ça n’a aucun intérêt : même s’il s’agit de la même famille de contraception, ce n’est pas exactement la même molécule, ce n’est pas le même mode de diffusion, donc la tolérance à l’une des méthodes n’est pas prévisible en fonction de la tolérance à une autre. Si vous souhaitez un implant, le meilleur moyen de savoir si ça vous convient, c’est d’essayer ! Et si passé 3 à 4 mois les effets secondaires ne se sont pas améliorés et vous sont trop gênants, il sera toujours possible de le retirer. De la même façon, même si vous ne souhaitez pas une contraception forcément pour 3 ans, ce n’est absolument pas un souci : vous l’enlevez quand vous voulez. Aucun·e soignant·e n’a à vous imposer votre durée ou votre mode de contraception.
Quant au mythe qui dit qu’il est toujours mal supporté et retiré rapidement, c’est aussi du pipeau. 15 % des utilisateurices l’enlèvent au cours de la première année. C’est donc la contraception la mieux tolérée dans le temps, puisque pour comparaison, 22 % des utilisateurices de DIU et 37 % de celleux qui prennent la pilule auront changé de méthode au bout d’un an.
Le DIU (aussi appelé stérilet, même si ce nom n’est plus utilisé car pouvant faire croire que le DIU rend stérile) se pose dans l’utérus. Il est efficace à 99,9 % pendant 5 ans. Il est même agréé pour 7 ans dans d’autres pays, donc pas de soucis si vous dépassez la date de retrait de quelques mois. Un modèle sorti plus récemment (Jaydess), et étiqueté comme destiné aux nullipares (n’ayant jamais accouché), est efficace à 99,5 % pendant 3 ans. Il n’a pas d’intérêt particulier en première intention, puisqu’un peu moins efficace et durant moins longtemps. Le modèle le plus ancien (Mirena) se pose très bien chez les nullipares. En revanche, si vous supportez mal un des deux, vous pouvez bien sûr essayer l’autre.
Photo d’un DIU hormonal à côté d’une pièce de 1 €.
Il peut être posé par un·e maïeuticien·ne, un·e généraliste ou un·e gynécologue, en cabinet (pas besoin de bloc opératoire ou autre lieu spécial). Il est remboursé à 65 % par la sécurité sociale ; si vous n’avez pas de mutuelle ou de CMU, il restera une quarantaine d’euros à votre charge. Si vous ne pouvez pas les débourser, vous pouvez vous tourner vers un centre de planning familial, où il peut être posé sans frais.
Il a une action plus locale que la pilule ou l’implant : environ 30 % de la dose hormonale seulement passe dans le sang, ce qui le rend plus adapté en cas de risque d’interaction avec d’autres traitements. En revanche, en termes d’effets secondaires, statistiquement, ça ne change pas grand-chose : ils sont les mêmes que pour les autres progestatifs. La seule différence se fait sur les saignements, vu que le progestatif diffuse directement sur l’endomètre, il l’affine plus que les autres méthodes : au bout de 6 mois, environ la moitié des utilisateurices n’ont plus de règles ou très rarement, un quart ont des règles mais moins abondantes que d’habitude, un quart ont des spottings.
Comme la pose et le retrait sont strictement identique au DIU au cuivre, je vous renvoie à l’article dédié pour les détails.
Et comme pour l’implant, ce n’est pas parce que vous n’envisagez pas de le garder 5 ans que vous ne pouvez pas le poser : vous le retirez quand vous voulez.
Les progestatifs injectables sont un cas un peu particulier. Il s’agit dans ce cas de macro-progestatifs, donc plus fortement dosés que les autres progestatifs. Ils augmentent certains risques cardio-vasculaires (l’accident vasculaire cérébral et l’infarctus, mais pas la phlébite ni l’embolie pulmonaire), donc présentent plus de contre-indications (mais quand même moins que les OP) : en cas d’antécédent d’avc ou d’infarctus, de diabète ancien compliqué. les effets secondaires peuvent aussi être plus marqués que pour autres formats : prise poids (1 à 2 kilos par an), diminution la libido et absence règles fréquentes. surtout, c’est la seule de toutes les contraceptions non définitives à ne pas immédiatement réversible. Quand vous arrêtez pilule, retirez l’implant ou le diu, votre fertilité revient tout suite à la normale. après la dernière injection, en revanche, il faut 3 à 9 mois pour ovuler de nouveau. Les progestatifs injectables ont également une très mauvaise réputation, car ils ont été (et sont malheureusement probablement encore parfois) utilisés pour imposer une contraception à des gens sans leur consentement, dans les services de psychiatrie notamment, ou sur des populations précaires. Ce qui n’en fait l’absolu un mauvais contraceptif, si son utilisation respecte le consentement éclairé… Mais ils donc peu prescrits l’ensemble. Toutefois, cette contraception a un avantage majeur : elle est indétectable par l’entourage. En cas de violences conjugales ou familiales, cela peut constituer une solution précieuse.
Ils sont efficaces à 94 % et remboursés à 65 %, moins de 1 € reste à votre charge si vous n’avez pas de mutuelle ou de CMU. L’injection se fait en intra-musculaire, dans la fesse ou le haut du bras, tous les 3 mois, soit directement par læ prescripteurice, soit sur ordonnance par un·e infirmier·e à domicile, soit en centre de santé ou de planning.
Voilà, terminée, la liste des contraceptifs hormonaux ! Et si vous ne pouvez ou ne souhaitez pas prendre d’hormones, rendez-vous au prochain article pour les contraceptions qui fonctionnent sans.