Vers la fin du mois d’avril 2018 est sorti un article scientifique, intitulé « Impact of currently marketed tampons and menstrual cups on Staphylococcus Aureus growth and TSST-1 production in vitro » [1], qui étudiait l’impact de 15 tampons et coupes menstruelles sur la croissance du staphylocoque doré (Staphylococcus aureus) et la production de la toxine responsable du choc toxique. La presse généraliste s’est, comme souvent, emparée du sujet et l’a résumé, parfois grossièrement, souvent de façon partielle, ce qui peut conduire à une mésinformation du public.

C’est pourquoi je me suis penchée sur cette étude scientifique, afin d’en comprendre les conclusions et pouvoir les expliquer à notre lectorat, car non, le sujet n’est pas à prendre à la légère.

Disclaimer : malgré nos efforts pour trouver des sources non sexistes, la plupart d’entre elles ne mentionnent que les femmes qui ont leurs règles, et sont donc cissexistes.

 
Le syndrome du choc toxique (ou choc toxique staphylococcique) est une infection bactérienne au staphylocoque doré (Staphylococcus aureus) généralisée à l’ensemble du corps. C’est une maladie rare et non contagieuse, mais potentiellement mortelle, et qui concerne principalement les personnes qui utilisent des protections périodiques intra-vaginales – qui vont donc recueillir les menstruations (composées pour moitié de sang, pour moitié d’endomètre) directement dans le vagin – telles que les tampons ou les coupes menstruelles.

Ses symptômes cliniques sont : de la fièvre, une éruption cutanée, qui desquamera 1 à 2 semaines après le début de l’éruption cutanée, une hypotension et la défaillance de plusieurs organes (systèmes digestif, neurologique, reins, foie par exemple). [2]

Le syndrome du choc toxique dans la littérature scientifique

Dans les années 1980 et 1990, quelques travaux ont montré que :

  • l’apport d’air et notamment d’oxygène est nécessaire à la croissance de S. aureus et à la production de la toxine du choc toxique (TSST-1) [3] ;
  • cet air nécessaire est apporté lors de la mise en place du tampon (et on peut aussi plus ou moins étendre cette conclusion à la coupe menstruelle) [4] ;
  • la composition des tampons étudiés a un impact sur la croissance de S. aureus et sa production de la TSST-1 [5].

Mais ces études ont plusieurs limitations importantes, que l’on peut résumer ainsi : le modèle utilisé n’est pas représentatif de la réalité. On a donc des tampons qui sont stérilisés avant usage (que celleux qui stérilisent leurs tampons lèvent la main), des cultures bactériennes à l’air libre (alors que l’on a vu que l’air est un facteur essentiel dans ces études, et qu’il est présent en quantité limitée dans le vagin), etc.

Les auteurices de l’article paru récemment (fin avril en pré-publication, juin 2018 pour la sortie « officielle ») ont estimé nécessaire – au vu de ces limitations et de l’âge des études précédentes – de refaire une comparaison de risques avec des tampons et coupes menstruelles vendu·es actuellement.

Pour vous aider lors de la lecture d’articles scientifiques, je vous propose ici ma méthode personnelle. Elle peut ne pas convenir à tout le monde ni à toutes les études, et je ne l’ai testée que sur des articles de biologie (on me souffle dans l’oreillette que c’est aussi la structure type en sciences humaines).
Dans le domaine de la biologie, une étude scientifique est presque invariablement composée des mêmes parties principales : le titre et la liste d’auteurices, le résumé (ou abstract), l’introduction, les matériels et méthodes, les résultats et la discussion.
Quand je découvre un nouvel article, je lis en premier le titre et le résumé, ce qui me permet d’en situer le domaine précis. Si je ne connais pas le domaine, je lis l’introduction, qui concentre les principales connaissances nécessaires à la compréhension de l’article. Si je les connais déjà, je m’en passe, et attaque directement la lecture des figures (graphiques, schémas, photos…). Elle sont censées être compréhensibles sans se référer au texte, et permettent de bien comprendre la démarche et de tirer ses propres conclusions. Enfin, je lis la discussion pour lire les conclusions des auteurices. Pour évaluer la fiabilité de l’étude, j’ai tendance à me reporter à la liste d’auteurices et de laboratoires, et je regarde aussi les méthodes, les remerciements et les financements (voir encart suivant).

Alors, elle est effectuée comment, cette étude ?

On l’a vu dans la partie précédente, le modèle utilisé peut être le principal obstacle à l’extrapolation d’une étude scientifique. Ici, les chercheureuses veulent avoir un système qui soit le plus proche possible d’un vagin, qui soit reproductible et le plus simple possible pour en maîtriser tous les paramètres.

Pour cela, iels ont utilisé la méthode dite du « sac à tampons » (tampon sac) modifiée : il s’agit d’un sac plastique fermé hermétiquement, dans lequel ont été introduits les dispositifs intra-vaginaux à tester, ainsi qu’un volume prédéfini (15 ml) de bouillon de culture adapté et contenant la bactérie S. aureus. Il est important de noter que l’air a été poussé manuellement hors du sac avant sa fermeture, mais que selon les auteurices, la forme des coupes menstruelles par rapport à celles des tampons a empêché une totale déflation.
Ces sacs ont été soumis aux conditions optimales de croissance de S. aureus pendant 8 h (température de 37 °C et agitation mécanique de 200 rpm), puis 4 ml du liquide ont été prélevés pour les différentes expériences.

Un flux de 15 ml en 8 h est un volume se situant dans la fourchette haute des menstruations habituelles [6] ; quant aux conditions de culture des bactéries, elles sont similaires aux standards utilisés pour d’autres bactéries (Escherichia coli en tête, ou E. coli pour les intimes, une des principales souches utilisées en laboratoire).

Le seul paramètre qui pourrait poser problème ici (selon moi) est la quantité d’air qui diffère entre tampons et coupes menstruelles.

Le laboratoire où travaillent les auteurices est affilié au Centre international de recherche en infectiologie (Inserm U1111), et iels ont reçu de l’aide financière ou théorique de la fondation FINOVI et du Centre national de référence des staphylocoques respectivement.
Après quelques clics sur votre moteur de recherche favori, vous pouvez apprendre que la FINOVI est sous l’égide de la Fondation pour l’université de Lyon, et que le Centre national de référence des staphylocoques est un « organisme public sous la tutelle du ministère de la Santé et Santé publique » de la France.
Une rapide recherche avec les noms des principalaux auteurices de l’étude (læ premier·e et læ dernier·e) nous informe que c’est le premier article du premier auteur, depuis 9 mois dans cette unité d’après son profil LinkedIn (après un master en microbiologie, infectiologie fondamentale puis microbiologie et immunologie). Le chef de l’unité (le dernier auteur), a quant à lui publié 234 études selon Pubmed, et travaille sur les sujets du choc toxique et de Staphylococcus aureus depuis 1996. Il fait par ailleurs partie du Centre national de référence des staphylocoques.
En résumé, ces quelques recherches ne m’ont pas permis de mettre en avant un potentiel conflit d’intérêt ou une non-expertise du sujet.

Et du coup ? Que conclue l’étude ?

Les conclusions générales des auteurices de l’étude sont les suivantes :

  • Les précédents travaux sont trop vieux et leurs protocoles expérimentaux n’étaient pas forcément représentatifs des conditions d’utilisation réelles.
  • La croissance de S. aureus et la production de la toxine TSST-1 sont corrélées.
  • Les tampons comme les coupes menstruelles ne libèrent pas de substance ayant un impact sur la croissance de S. aureus ou la production de TSST-1 [NDLR : ce qui ne veut pas dire qu’aucune substance n’est libérée].

Les conclusions liées aux tampons

Un tampon croise les mains pour empêcher sa jupe rouge de se soulever sur une bouche d'égout.

Un tampon croise les mains pour empêcher sa jupe rouge de se soulever sur une bouche d’égout.

  • Tous les tampons testés inhibent la croissance de S. aureus, tous sauf un réduisent la production de TSST-1.
  • Contrairement à de précédentes études (tampons en carbométhylcellulose et polyester), les tampons testés (tampons en coton, rayonne et viscose, mixé·es ou seul·es) ne favorisent pas la croissance de S. aureus.
  • La croissance est favorisée lorsque les tampons sont « déconstruits » (coupés au scalpel), probablement à cause de l’apport en oxygène.
  • Les tampons peuvent se déconstruire, c’est-à-dire se décondenser tout seuls si portés pendant un long laps de temps.
  • La composition des tampons a un impact sur la croissance de la bactérie et la production de la toxine : ceux composés de coton et de rayonne montraient une plus forte inhibition, suivis de ceux composés de viscose seule et de coton et viscose mélangés, eux-mêmes suivis de ceux en coton seul. Mais ces résultats ne sont pas identiques pour les tampons déconstruits : ceux en coton ou viscose seul·e inhibent plus efficacement S. aureus que ceux en coton et rayonne ou coton et viscose. [NDLR : les tampons composés de coton seul sont marketés bios.]

Les tampons bios ont montré ici une inhibition de la croissance de S. aureus et de la production de la toxine TSST-1 moindre qu’avec les tampons dits industriels. Ils inhibaient toutefois de manière significative ces mêmes croissance et production (à l’exception d’un qui n’avait pas une action significativement différente du contrôle positif sur l’émission de TSST-1).

De plus, la composition complète des tampons n’est pas disponible, même si des associations de consommateurices militent régulièrement pour que leurs secrets soient dévoilés. Il a toutefois été montré que les fibres des tampons industriels sont traitées au chlore pour les blanchir, et on peut légitimement s’inquiéter de retrouver ce genre d’agent chimique dans des dispositifs périodiques qui vont être au contact de muqueuses. Malheureusement, ce manque de clarté est couplé à une littérature très pauvre à ce sujet, ce qui nous laisse dans le flou.

 

Les conclusions liées aux coupes menstruelles

Une coupe menstruelle violette à paillettes saute par-dessus une fleur en s’écriant joyeusement « Ouiiii ! ».

Une coupe menstruelle violette à paillettes saute par-dessus une fleur en s’écriant joyeusement « Ouiiii ! ».

  • La croissance de S. aureus et la production de la toxine TSST-1 sont plus importantes avec les coupes menstruelles qu’avec les tampons dans ce dispositif expérimental (mais toujours inférieures au contrôle positif, sauf dans un cas). L’hypothèse avancée par les auteurices pour expliquer ceci est celle de la plus grande quantité d’air dans les sacs avec les coupes menstruelles par rapport aux tampons, ce qui est connu pour favoriser S. aureus [3] [4]. Cette hypothèse est soutenue par les plus grandes valeurs de croissance et production dans des coupes menstruelles de grandes tailles par rapport aux petites tailles, et par celles moins importantes dans des conditions statiques de culture (donc avec moins d’oxygénation du liquide).
  • Les résultats diffèrent aussi significativement (une différence significative signifie qu’elle ne peut pas être expliquée uniquement par le hasard) selon la composition des coupes menstruelles (silicone ou TPE). Deux hypothèses ici : en premier lieu, le silicone est plus perméable à l’oxygène que le TPE. Il est cependant également possible que les formes de ces coupes soient à l’origine d’une différence de volume d’air qui expliquerait ce résultat.
  • « Our results show that the menstrual cup is a risk factor for menstrual toxic shock syndrome. » (« Nos résultats montrent que la coupe menstruelle est un facteur de risque pour le syndrome du choc toxique. »)
  • S. aureus peut former un biofilm sur la coupe menstruelle (observé dans des conditions statiques de culture) qui ne part pas avec un simple rinçage à l’eau courante et peut être un facteur de risque.

Les micro-organismes dont les bactéries, en poussant sur une surface, vont avoir tendance à former un film, appelé biofilm. Parfois visible comme une couche gélatineuse, ce biofilm contient de nombreuses bactéries vivantes qui coopèrent pour s’accrocher à leur support.

Les auteurices de l’étude en tirent les recommandations d’usage suivantes pour les coupes menstruelles :

  • si possible, utiliser des coupes menstruelles de petite taille (pour éviter le plus d’air possible) ;
  • au niveau du temps, cela dépend du flux, mais les mêmes précautions que pour les tampons (4 h) seraient une bonne base (la coupe menstruelle ne doit pas être pleine quand on la vide) ;
  • il est recommandé d’avoir et d’utiliser 2 coupes menstruelles en alternance pour pouvoir les stériliser à l’eau bouillante entre 2 utilisations [NDLR : cela implique un coût supplémentaire et est moins pratique car nécessite d’avoir cette coupe menstruelle de rechange et un sac ou autre contenant étanche sur soi].

Il est à noter que ces recommandations s’appuient sur les valeurs de croissance de S. aureus et de production de TSST-1 plus importantes avec les coupes menstruelles qu’avec les tampons. Il est possible que cette différence soit expliquée par l’apport plus conséquent d’air et donc d’oxygène dans les sacs contenant les coupes menstruelles – cette quantité d’air est probablement similaire à celle présente après l’insertion d’une coupe menstruelle dans un vagin. Mais ceci n’expliquerait probablement que la différence entre tampons et coupes menstruelles (et non pas celle entre les coupes menstruelles et le contrôle). En résumé, il est fort probable que les coupes menstruelles soient un facteur de risque pour le syndrome du choc toxique au même titre que les tampons.

De plus, étant donné qu’un cas de choc toxique lié à l’utilisation d’une coupe menstruelle a été avéré en 2015 [7], et par mesure de précaution, il me semblerait plus prudent de se conformer du mieux possible à ces recommandations d’usage.

Il est fort probable que les coupes menstruelles soient un facteur de risque pour le syndrome du choc toxique.

Il est à noter que la littérature scientifique est pauvre en ce qui concerne les potentiels risques associés aux coupes menstruelles. Nous manquons notamment d’études sur le long terme et à une large échelle, ce qui peut s’expliquer par l’attention plus ou moins récente portée à ces dispositifs par le grand public.
Les seuls travaux que j’ai trouvé portent sur :

  • la praticité des coupes menstruelles au Canada [8], et plus récemment, au Kenya [9] [10] ;
  • les risques de prolifération bactérienne sur un échantillon de jeunes Kenyanes [11] ;
  • les risques d’endométriose et d’adénomyose, étude de cas d’une patiente datant de 2003 [12].

En conclusion, le principal facteur risque de développement d’un syndrome du choc toxique est – et cela ne change pas – le temps entre deux changements de tampons ou deux vidages de cups : plus celui-ci est long, plus les bactéries et donc le staphylocoque doré (s’il est présent) peuvent se multiplier.
Faites donc attention à vous et pensez à vider ou changer votre protection régulièrement !

Sources

[1]  Nonfoux L., Chiaruzzi M., Badiou C., Baude J., Tristan A., Thioulouse J., Muller D., Prigent Combaret C. et Lina G., 2018. « Impact of Currently Marketed Tampons and Menstrual Cups on Staphylococcus Aureus Growth and TSST-1 Production In Vitro. », Applied and Environmental Microbiology, e00928-18.
L’étude n’est pour le moment pas disponible sans abonnement au journal, mais elle le sera 6 mois après sa sortie, donc en janvier 2019.

[2]  Choc toxique staphylococcique menstruel – mise au point de Santé Publique France et du Centre national de référence des staphylocoques.

[3]  Fischetti V. A., Chapman F., Kakani R., James J., Grun E., Zabriskie J. B., 1989. « Role of Air in Growth and Production of Toxic Shock Syndrome Toxin 1 by Staphylococcus aureus in Experimental Cotton and Rayon Tampons. », Review of Infectious Diseases, S176–S181.

[4]  Reiser R. F., Hinzman S. J., Bergdoll M. S., 1987. « Production of Toxic Shock Syndrome Toxin 1 by Staphylococcus aureus Restricted to Endogenous Air in Tampons. », Journal of Clinical Microbiology, p. 1450-1452.

[5]  Parsonnet J., Modern P. A., Giacobbe K. D., 1995. « Effect of Tampon Composition on Production of Toxic Shock Syndrome Toxin-l by Staphylococcus aureus in vitro. », The Journal of Infectious Diseases, p. 98-103.

[6]  Fraser I. S., Warner P., Marantos P. A., 2001. « Estimating Menstrual Blood Loss in Women with Normal and Excessive Menstrual Fluid Volume. », Obstetrics & Gynecology, p. 806-814.

[7]  Mitchell M. A., Bisch S., Arntfield S., Hosseini-Moghaddam S. M., 2015. « A Confirmed Case of Toxic Shock Syndrome Associated with the Use of a Menstrual Cup. », Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology, p. 218-220.

[8]  Howard C., Rose C. L., Trouton K., Stamm H., Marentette D., Kirkpatrick N., Karalic S., Fernandez R., Paget J., 2011. « FLOW (Finding Lasting Options for Women), Multicentre Randomized Controlled Trial Comparing Tampons with Menstrual Cups. », Canadian Family Physician, e208-15.

[9]  Phillips-Howard P. A., Nyothach E., ter Kuile F. O., Omoto J., Wang D., Zeh C., Onyango C., Mason L., Alexander K. T., Odhiambo F. O., Eleveld A., Mohammed A., van Eijk A. M., Tudor Edwards R., Vulule J., Faragher B., Laserson K. F., 2016. « Menstrual Cups and Sanitary Pads to Reduce School Attrition, and Sexually Transmitted and Reproductive Tract Infections: a Cluster Randomised Controlled Feasibility Study in Rural Western Kenya. », BMJ Open, e013229.

[10]  Sahin M., Mason L., Laserson K., Oruko K., Nyothach E., Alexander K., Odhiambo F., Eleveld A., Isiye E., Ngere I., Omoto J., Mohammed A., Vulule J., Phillips-Howard P., 2015. « Adolescent Schoolgirls’ Experiences of Menstrual Cups and Pads in Rural Western Kenya: a Qualitative Study. », Waterlines, p. 15-30.

[11]  Juma J., Nyothach E., Laserson K. F., Oduor C., Arita L., Ouma C., Oruko K., Omoto J., Mason L., Alexander K. T., Fields B., Onyango C., Phillips-Howard P. A., 2017. « Examining the Safety of Menstrual Cups Among Rural Primary School Girls in Western Kenya: Observational Studies Nested in a Randomised Controlled Feasibility Study », BMJ Open, e015429.

[12]  Spechler S., Nieman L. K., Premkumar A., Stratton P., 2003. « The Keeper®, a Menstrual Collection Device, as a Potential Cause of Endometriosis and Adenomyosis. », Gynecologic and Obstetric Investigations, p. 35-37.

 

Pour aller plus loin